上海“医保+商保”一站式结算的影响力还在扩大开云彩票。

凭证上海医保局向《健闻参谋》公布的最新数据，自7月26日系统上线试运行以来，4个多月来，太平洋健康险公司（以下简称“太保健康”）、中国东说念主寿保障公司（以下简称“国寿”）这2家保司和12家上海的公立病院共同交出了181单赔付、1200余名商保客户授权的获利。

天然赔付数目未几，但上海直赔“高速公路”的跑通，令业界热议约束。健闻曾在两个月前发布《上海，商保矜重参预公立病院结算，城市“多头绪医保体系”期间到来》，数月来，多地医保部门、商保公司运行朝上海一站式结算的参与方取经，也有期待多元支付阵势的药企密切关注。

近期，国度医保局大数据中心主任付超奇亦在《中国医疗保障》杂志上发文《推动“医保+商保”一站式结算的念念考》，他在文中指出：“鼓舞‘医保+商保’一站式结算真谛要紧，下一步这项业务不错结合国度医保局正在开展的医保钱包（一东说念主一账）、一东说念主一档、一药一档、恒久顾问保障等应用和战术进行发展。”

所在医保部门的探索，国度医保部门关系东说念主员的表态，让关系方更加敬佩：“医保+商保”一站式结算将来已来。

上海医保局显现，首批纳入12家公立病院后，近日上海医保局曾经盛开了第二批医保定点病院“医保+商保”一站式结算的报名。戒指面前，上海市主动报名的病院已卓著了一百家。“这远比咱们想象中要多，病院接入的意愿很强。”上海医保局的关系东说念主员示意。

保司的意愿也很激烈。上海医保局的关系负责东说念主见知《健闻参谋》，除面前接入的2家保司以外，12月底还将有4家保司完成上海“医保+商保”一站式结算的签约。此外，还有4家保司在里面立项过程中，瞻望2025年1~2月完成签署。“而后，面前商场上有一站式结算技艺的保司，后续基本就王人会接入了。”该负责东说念主示意。

上海从布局到扩面的速率，超出了多方预期。但历经多年，“医保+商保”的一站式结算终于不再是造假和噱头，具体业务的开展容貌正更加明晰。

回来过往，一站式结算曾在多地、多个保司中有过探索，但最终王人遵循寥寥。

早在2020年7月，济南医保局就上线过“保医通”做事平台。在短短2年间就办理了38万余笔理赔业务，但该系统没能作念到直赔，而是将平均赔付期间由10余天缩小为1天。保司曾经有独自的探索，2009年由泰康清静上线的院内直赔“健保通”做事，面前贯穿宇宙1000多家病院。但直赔所接的病院王人是泰康一家一家谈下来的，这意味着接入每家病院王人要半年的期间和数十万元以上的“入院费”。

这次上海的商保一站式结算直赔系统，不仅由医保局牵头搭建平台，并终了及时结算，以城市为单元进行全面布局，让各方看到一站式结算的新解法。

当业界看到“高速公路”后，越来越多的具体问题也运行浮出水面：将来一站式结算本钱如何分担？最令病院头疼的垫资问题如何治理？上海、浙江、济南等地在现实中探索出了多种“医保+商保”网罗与数据扶直模式，哪种模式会成为将来主流？

望向将来，各方进军但愿掌持更多谜底。

上海：一站式结算加快

首批纳入12家公立病院后，上海在几个月内就放开了第二批试点的报名，最新一批的报名央求递上来，上海医保局发现自发报名的病院确实卓著了100家。

“这远比咱们想象中多。”上海医保局的关系负责东说念主说，盛开一站式结算病院的报名不限于公立病院，只淌若医保定点病院王人不错，医保局饱读舞以二三级病院为主，因为这类病院发生直赔的情况较多。一级病院想报名也不错，主要看病院意愿。

要知说念，15年前，泰康在国内尝试实施一站式结算时进展迟缓，其中最大的贫瘠就是病院短少能源。

自7月26日直赔运行以来，完成的181平直赔业务中，绝大大王人的直赔业务以门诊为主。

面前看，直赔案件的数目未几，主要原因是参与试点的保司和上线家具少。此外，还有一个原因是，为商保客户提供直赔做事，需要先赢得用户授权，“当今签约东说念主数未几，唯有1200东说念主驾驭，按发生率想象，发生直赔的保单就更少了。”前述负责东说念主评释。

从面前看，太保健康和国寿两家保司，分歧在直赔系统上接入了各自的一款家具，全市共有两款商保家具在院内进行直赔结算。

具体而言，太保健康上线的是一款名为“蓝医保”的百万医疗险家具，提供个东说念主入院负担的直赔做事；国寿上线的则是一款团体职工福利保障家具，这款家具为基金型，适用轻易赔付负担，提供门诊负担直赔。值得平缓的是，国寿曾和上海多家病院互助，布局直付、快赔业务，领只怕间累积，移动到新系统上头相等丝滑。

两家保司是否会不时把多款商保家具接进一站式结算？

对此，太保健康的一位负责东说念主告诉《健闻参谋》，面前，正在野心对个东说念主保障家具的入院负担王人提供直赔做事，也在琢磨将团体家具纳入做事名单，“应该会很快”。至于对赔付遵循条目更高的门诊直赔，太保健康面前正在开发AI理赔大模子，将来也将笼罩部分家具的门诊负担。

接入的保司数目会不会扩围？

如发轫所述，上海医保局显现，12月底还将有4家保司完成上海“医保+商保”一站式结算的签约。“锻真金不怕火一家就接一家。咱们还在催促现存的两家保司增多家具，如果家具未几，对病院诱骗力也不大，病院、保司、保障家具王人要在一站式结算中扩围。”前述负责东说念主强调。

至于“医保+商保”直赔对保司和家具的条目，负责东说念主称，“保障家具审核法例要轻易，不行太复杂，也要评估保司的接入技艺。”这是因为交互系统条目秒级反应，保司如果如故传统的东说念主工审核，莫得机器审核，也莫得开发技艺。“作念不好还不如不接入。”

值得关注的是，上海“医保+商保”的一站式结算系统，究竟是怎么开垦的？上海摄取的宗旨是，上海医保部门和金融监管部门各自设立信息平台，对接各自领域的单元。

具体而言，医保部门搭建的做事平台对接病院，上海医保中心免费给病院提供接口，由病院自行更变，改形本钱不高，病院信息科或供应商即可胜任；金融监管部门开垦的做事平台对接保司。两平台之间再搭建对接通说念。最终，在医保、商保两个做事平台与平台通说念，一共三个方面完成三个“封装”。在业内，这也被称为“双平台一通说念”模式。

在“双平台”交互的标化数据包括三类：一是客户身份识别，也就是病院查询患者是否有直赔阅历；二是结算类数据，如门诊、入院明细，患者主诉等；三是医保商保对账并进行结算。

上海“双平台一通说念”的系统开垦也十分飞快。“上海6月底召开鼓舞会，用一个月终了开垦平台，终了12家病院中的部分上线。后又经过两个月磨合，到9月底迭代后，终了12家病院沿途上线。”上海医保局先容，这些更变和磨合完成后，再有新的保司和病院接入，比葫芦画瓢即可，遵循会普及许多。

上海医保局显现，把视线再拉长，将来一站式结算野心是全面笼罩上海的医保定点病院。

但高效的上海模式，其他地区能复制吗？

双平台、单平台，各地一站式结算玩法不同

上海以外，多地探索过一站式结算。但结算模式与上海的“双平台一通说念”多有不同，面前还存在两种“单平台”的结算模式。

以济南、苏州为例的是第一种。这种模式中，医保或病院将经个东说念主授权后的关总共据提供商保公司使用，商保公司据此开展快赔结算。换句话说，医保和商保的一站式结算是在一个平台系统上进行的。

举例济南，上线了医保与生意保障数据授权分享系统，商保公司可查询医保报销信息，进行线上一键赔付；而苏州，由当地金融监管部门牵头，与医保签署合同后，将基本医保报销数据上传金融监管部门的平台，保司据此进行一站式结算。

但这种轻易高效的模式，也存在一些令业界担忧的风险。

国度医保局大数据中心主任付超奇在著述《推动“医保+商保”一站式结算的念念考》中也有示意，这种模式轻易高效快捷，但如果将医保的结算数据径直分享给商保机构，会激发参保东说念主员数据安全的担忧。

以四川为例的是第二种单平台模式。这种模式是将商保公司的家具法例，内置于医保系统中，最终在医保系统内终了“医保+商保”的一站式结算。浙江的惠民保结算也与此模式近似，通过法例内置，纳入医保一站式结算通说念。

这种模式遵循高，不错在短期间内飞快上量，是其他模式所不行比较的。但这种模式的瑕玷在于，每次新增商保家具，王人要对医保系统进行更变，新增想象逻辑。后续要接入系统的家具增多，医保系统就会显得复杂拖累，可能不胜重任，拉慢家具上线节律。何况医保和商保耦合渡过高，两边中大肆一方出现问题，王人会影响通盘这个词系统安全。

在“双平台一通说念”模式中，商保平台出现问题，医保平台仍不错正常运营，商保结算回到畴前过后报销的逻辑。上海医保部门在评估之后，遴选了这一更为保障的模式。

“商保法例内置于医保系统内的模式更适用于惠民保等单个家具。”上海一家试点保司的负责东说念主马威（假名）也示意，“双平台一通说念”模式更具有普适性，“它属于轻模式，逻辑明晰干爽”。

付超奇在其撰写的著述中，也更为珍视“双平台一通说念”模式，它既治理了个东说念主医保数据的安全问题，又治理了医保和商保各自的范畴问题。

不外面前对于哪种模式将在更猛进度上被引申，仍无定论，还处于各地试点阶段。

除了牵头方是政府的模式外，在一些地区也有TPA公司（即第三方保障中介机构）在其中搭建一站式结算平台。这类公司行使已有的病院或保司资源，发达中介作用，对接两边。

马威觉得，医保部门下场进行一站式结算的搭建责任后，TPA公司的生涯空间概况将减小。“TPA公司的接口不可能成为宇宙行业标准。”保司接入不同TPA公司王人需要更变接口，这王人是本钱，“就像手机充电口，没必要每个品牌王人作念一个，不如由驾驭部门息争下来。”

天然，也有保司平方关注不同的模式。他们并不在乎各地一站式结算系统是不是由医保局牵头开垦，“对咱们而言，只须能用最低本钱给客户提供直赔做事就行，多样模式咱们王人在密切地关注。”一家未参与上海试点责任的保司关系负责东说念主王鑫（假名）示意。

保司之忧

业内对上海模式的热议也引起了王鑫的关注，她最情绪的是“高速公路建成后，上头跑了些许辆车”的问题。

除了上海，王鑫也不雅察了其他城市的一站式结算责任。她意志到，一站式结算做事量还未终了爆发式增长。“这是一个中枢问题。在莫得量的情况下，业界泛论将来，是否为时过早？”

对于上海参与试点的保司而言，量不算多，除了保司仍比较严慎，放入的保障家具还不算多以外，还有一个问题一直在困扰他们：许多商保客户并未意志到我方享有直赔做事，莫得向保司授权，不错将数据径直传给保司。“授权客户不够多，直赔做事量天然无从谈起。”

保司但愿通过一些场景，将客户授权数飞快普及。除了随申办和每年缴费时进行指示外，面前，关系保司还在琢磨和微信、支付宝等支付方互助，在支付中内置指示，赢得用户授权。也就是说，当微信或支付宝识别到商保客户身份和支付场景为病院后，通过弹窗或其他阵势指示客户享有直赔做事，征询是否授权，“这么应该会增多不少的量”。

谁来垫资，则是病院最为关注的话题。

此前，一站式结算时病院短少能源，其主要关节就是垫资问题。绝大大王人病院无法禁受垫资，某中部地区头部病院海外部主任曾显现，之前其所在病院通畅直付时遭逢许多困难，“病院要给保司垫付医疗费，但咱们一月一次审计，垫付就成为烂账”。

在各地试点中，出现了多种垫资阵势。在上海，保司是先向保交所交纳一笔备用金，作为商保患者的垫资用度，供保交所和病院结算。当这笔钱浪费到某种进度时，保司再补全，以此形成动态轮回。

在浙江，保司将惠民保保费的5%交给医保承办机构，四肢备用金。每月15日，承办机构代保司向病院垫付用度，20日，保司再将钱交给承办机构，年终再进行算帐。

在TPA公司牵头的一站式结算模式中，则由TPA公司垫资，这亦然这类公司收取用度的一大依据。

保司清雅之处还在于一站式结算导致的放浪理赔。

由于及时结算后，商保不可能找客户催讨理赔放浪的部分，这些失掉将沿途由保司承担，更会给保司带来监管压力。

为了禁止有东说念主钻法例短处，有利骗保，监管部门对保障理赔条目极严。“不是保司不禁受，当今是监管部门不禁受（赔错的失掉）”。一位头部保司的生意健康险负责东说念主黄健（假名）示意，要实施一站式结算，需要理顺监管压力和快速理赔的矛盾，需要赢得监管部门的认同。

黄健提议，监管部门不错设立过后处罚机制，允许极低概率的错赔出现，予以改进空间。

终末，本钱亦然许多保司不雅望的要害原因，“上了直赔，天然客户做事体验上去了，但发现本钱比蓝本还高？那保司还值不值得加入？”

在上海，面前两家参与试点的保司，向保交所交纳了一笔平台开垦用度，将来其他保司接入，应该也会交纳此用度。开垦用度外，每产生一笔订单，保交所可能也会收取一定的做事费，“具体价钱还在商议，保交所也在听取其他保司观念，面前还所以引申为主，让更多客户用上。”

《健闻参谋》也感受到不同保司心态的不同。积极参与试点的保司是一种心态，改进在一定进度上不错不计本钱，先将事情作念起来；但对于不想掉队、陪伴潮水的保司而言又是另一种心态，本钱一定是其琢磨的要害身分。

“咱们满足在上海模式中先跑一步。至于将来在宇宙接入其他地区，一定会琢磨本钱。”一家参与上海模式的保司责任主说念主员示意，他所期待最佳的模式是面前保司与上海公立病院衔尾的接口，将来能在宇宙标准化进行引申。这么对保司而言，毋庸再进行修改接口的数据细节，本钱最低。

任何新事物的出现和演进，王人不可能有既安全又标准的参考谜底。跟着一站式结算的演进，各方概况唯有在勇敢的现实中，去寻找新的解答了。

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